US-Justizministerium klagt 15 Personen wegen Betrugs im Gesundheitswesen in LA an … Vorwurf: 1,6 Milliarden Dollar für „vorgetäuschte Suchtbehandlungen unter Ausnutzung von Obdachlosen“ abgerechnet

LOS ANGELES

Das US-Justizministerium hat am 22. (Ortszeit) bekannt gegeben, dass im Rahmen einer konzertierten Aktion gegen Betrug im Gesundheitswesen im Großraum Los Angeles (LA) 15 Personen angeklagt wurden, darunter sechs medizinische Fachkräfte wie etwa Ärzte. Acht von ihnen wurden am selben Tag festgenommen. Im Mittelpunkt der Razzia steht ein Betrugssystem, bei dem Obdachlose und Bedürftige im gesamten Bundesgebiet angeworben wurden, um sich Scheinbehandlungen gegen Drogenabhängigkeit zu unterziehen, wodurch privaten Krankenversicherungen über 1,6 Milliarden Dollar in Rechnung gestellt wurden. Das Justizministerium bezeichnete den Fall als „den größten Fall dieser Art, der jemals vom Ministerium strafrechtlich verfolgt wurde“ (the largest case of its type ever prosecuted by the Department). Die Maßnahmen umfassten zudem drei Fälle von Hospizbetrug bei Medicare, unnötige arterielle Eingriffe, Apothekenbetrug bei Medi-Cal (Kaliforniens Krankenversicherungsprogramm für Einkommensschwache) sowie den illegalen Verkauf von Mustern von Abnehm- und Diabetesmedikamenten.

Justizministerium und Bundesanwaltschaft beziffern Schadenssumme auf 1,8 Milliarden bzw. 2 Milliarden Dollar

Das Gesamtausmaß der betrügerischen Abrechnungen variiert je nach herausgebender Behörde. Eine Pressemitteilung der Hauptstelle des Justizministeriums (Office of Public Affairs, OPA) gab an, dass das mutmaßliche Vorgehen der 15 Angeklagten zu falschen Abrechnungen in Höhe von „über 1,8 Milliarden Dollar“ (over $1.8 billion) gegenüber staatlichen und privaten Krankenversicherungen geführt habe. Eine am selben Tag von der US-Bundesanwaltschaft für den Zentraldistrikt von Kalifornien (CDCA) veröffentlichte Mitteilung bezifferte die Summe hingegen auf „2 Milliarden Dollar“ ($2 billion). Selbst innerhalb der Mitteilung des Zentraldistrikts wird in einer Erklärung von FBI-Direktor Kash Patel von einem „Verlust von 1,8 Milliarden Dollar“ gesprochen.

Auch bei den Orten des ersten gerichtlichen Erscheinens der acht Festgenommenen weichen die beiden Mitteilungen voneinander ab. Laut der Mitteilung der Justizministeriums-Zentrale sollten sechs Personen vor dem Bundesbezirksgericht in der Innenstadt von Los Angeles und zwei vor einem Bundesbezirksgericht in Texas erscheinen. Die Mitteilung des CDCA unterteilte die Festgenommenen hingegen in fünf in Los Angeles, zwei vor dem Bundesbezirksgericht für den Norddistrikt von Texas und eine Person vor dem Bundesbezirksgericht für den Norddistrikt von Illinois. In beiden Mitteilungen wurden die Identitäten der acht Festgenommenen nicht offengelegt.

Unter den 15 Angeklagten befinden sich Ärzte, Chiropraktiker, Hospizbetreiber, Apothekenmitarbeiter und Patientenanwerber. Die Anklagen erfolgten in Form von Grand-Jury-Anklagen (indictment), staatsanwaltschaftlichen Anklageschriften (information) und Strafanzeigen (complaint). Das Justizministerium betonte, dass es sich bei Anklagen und Strafanzeigen lediglich um Vorwürfe handele und für die Angeklagten bis zum zweifelsfreien Beweis der Schuld vor Gericht die Unschuldsvermutung gelte.

Young und drei weitere Personen beschuldigt, Obdachlose mit Flugtickets und Drogen geködert und 1,6 Milliarden Dollar abgerechnet zu haben

Der größte Einzelfall ist das Verfahren „United States v. Young et al.“. Nathan Young (39, Aliasname „Pablo“) und David Young (71, Aliasname „Sancho Lopez“), beide wohnhaft in Los Angeles, sowie Honey Phipps (42) und Cody Phipps (36), beide aus Greenville, Texas, wurden angeklagt. Nach Angaben des CDCA betrieben die beiden Youngs „Dutzende nominelle Suchtbehandlungsunternehmen“ im Raum Los Angeles und landesweit und rechneten über mehrere Jahre hinweg mehr als 1,6 Milliarden Dollar betrügerisch über private Versicherungen ab.

Die Patientenanwerbung übernahmen sogenannte „Body Broker“. Die beiden Phipps wurden beschuldigt, unter der Leitung der Youngs als Anwerber agiert zu haben, die gezielt Obdachlose, Bedürftige und Teilnehmer von Sucht-Selbsthilfegruppen ins Visier nahmen. Die Staatsanwaltschaft erklärte, die Gruppe habe gezielt Personen mit dem umfassendsten Versicherungsschutz ausgewählt und teils sogar Personen ohne Anspruchsberechtigung in Versicherungspolicen eingeschleust. Als Gegenleistung für die Zuführung der Patienten wurden kostenlose Flugtickets, Bargeld, Unterkünfte in Apartments und Hotels, Autos, Geschenkkarten, Cannabis, Zigaretten, kontrollierte Substanzen einschließlich illegaler Drogen sowie verschreibungspflichtige Medikamente bereitgestellt.

In den Anklageunterlagen legte die Staatsanwaltschaft auch die Methoden dar, mit denen Patienten festgehalten wurden. Die beiden Youngs ließen Patienten demnach durch verschiedene Einrichtungen rotieren, um kontinuierlich Versicherungsabrechnungen generieren zu können. Wollten Patienten eine Einrichtung verlassen, wiesen sie das Personal an, „den Klienten außer Gefecht zu setzen“ („to knock the client out“), indem ihnen Medikamente verabreicht wurden. Zudem wird ihnen vorgeworfen, den Kontakt zu Familienangehörigen unterbunden, persönliche Gegenstände einbehalten und Patienten, die gehen wollten, körperlich am Verlassen gehindert zu haben. Nathan Young wird ferner beschuldigt, nach dem Hinweis, dass ein Patient die Entzugsklinik verlassen wolle, um Cannabis zu rauchen, angeordnet zu haben, ihm das Gewünschte außerhalb der Einrichtung zu besorgen, um ihn weiter festhalten zu können.

Die Vorwürfe lauten auf Verschwörung zum Betrug im Gesundheitswesen und zum Überweisungsbetrug, Verschwörung zur Verletzung des Gesetzes zur Unterbindung von Schmiergeldern bei der Suchtrehabilitation (Eliminating Kickbacks in Recovery Act, EKRA), Betrug im Gesundheitswesen sowie EKRA-Verstöße. Gegen die beiden Youngs wurden zusätzliche eigenständige Anklagepunkte wegen Betrugs im Gesundheitswesen und EKRA-Verstößen erhoben. Nicholas Moore (33, aus North Myrtle Beach, South Carolina), der in derselben Organisation als „Regionalmanager“ sowie nomineller Eigentümer und Direktor mehrerer Entzugskliniken tätig war, bekannte sich einer überarbeiteten Anklageschrift (superseding information) schuldig, die ihm Verschwörung zum Betrug im Gesundheitswesen und zum Überweisungsbetrug vorwirft. Moore räumte ein, an betrügerischen Abrechnungen in Höhe von rund 199 Millionen Dollar beteiligt gewesen zu sein.

Als Vergleichsmaßstab dienen frühere Bekanntgaben des Justizministeriums. Im Januar 2023 gab das Justizministerium bekannt, dass der Arzt Dr. Michael Ligotti, der als medizinischer Leiter von mehr als 50 sogenannten „Sober Homes“, Suchtbehandlungszentren und klinischen Laboren im Palm Beach County in Florida fungiert hatte, zu 20 Jahren Haft verurteilt wurde. Ligotti stellte zwischen 2011 und 2020 mehr als 746 Millionen Dollar in Rechnung und erbeutete rund 127 Millionen Dollar. Der damalige stellvertretende Generalstaatsanwalt Kenneth Polite bezeichnete diesen Fall als „den größten Betrugsfall bei Suchtbehandlungen, der jemals vom Ministerium strafrechtlich verfolgt wurde“. Die im Fall Young abgerechnete Summe ist mehr als doppelt so hoch.

Datenanalysen entlarven arterielle Abrechnungen eines Thoraxchirurgen als „extremen Ausreißer“

Die zweite Hauptsäule betrifft medizinisch unnötige Atherektomie-Eingriffe, die gegenüber Medicare (der öffentlichen Krankenversicherung für Personen ab 65 Jahren) abgerechnet wurden. Der Thoraxchirurg Harold Tabaie (78) aus Anaheim und der Chiropraktiker Hany Malek (61) aus Tarzana wurden von einer Grand Jury in vier Punkten wegen Betrugs im Gesundheitswesen angeklagt. In der Falldarstellung des CDCA wurde das Schema als Betrug in Höhe von 135 Millionen Dollar beschrieben, während die Zusammenfassung zu Beginn der Pressemitteilung von 134 Millionen Dollar an Falschabrechnungen gegenüber Medicare sprach.

Die Staatsanwaltschaft gab an, das Betrugssystem sei aufgedeckt worden, als „Datenanalysen Tabaie als extremen Ausreißer (extreme outlier) entlarvten“. Tabaies Abrechnungszahlen für Atherektomien wichen drastisch von denen anderer Mediziner im gesamten Bundesgebiet ab. Die Ankläger führten an, Tabaie habe wiederholt Eingriffe an Patienten vorgenommen, bei denen vorherige Behandlungen fehlgeschlagen waren, und Patienten operiert, die überhaupt keine arterielle Erkrankung aufwiesen. Einige Eingriffe fügten den Patienten erhebliche Schmerzen und Beschwerden zu. In der Zusammenfassung der Pressemitteilung wird zudem festgehalten, dass die Eingriffe zu „Schädigungen von Patienten“ führten. Malek wird zudem in zwei Punkten des Bankbetrugs beschuldigt, weil er 2021 bei einem Darlehensantrag im Rahmen des Gehaltssicherungsprogramms (PPP) für ein in seinem Besitz befindliches Unternehmen wahrheitswidrig behauptet haben soll, dass die Bruttoeinnahmen zwischen 2019 und 2020 um mehr als 25 % eingebrochen seien.

Colleen McDonald, stellvertretende beigeordnete Generalbundesanwältin in der Betrugsabteilung des US-Justizministeriums, erklärte, unter den Anklagen befänden sich „der größte jemals vom Ministerium verfolgte Betrugsfall bei Sober Homes“ sowie „ein durch Datenanalysen aufgedeckter Betrug mit unnötigen invasiven Eingriffen“. McDonald warnte: „Wenn Sie Steuergelder aus dem Gesundheitswesen stehlen oder Ihre Stellung missbrauchen, um Patienten zu schaden, werden wir Sie finden. Die Daten werden uns zu Ihnen führen, wo immer Sie auch sind“ (the data will lead us to wherever you are).

Drei Fälle von Hospizbetrug sollen durch willkürliche Einstufung als todkrank über 138 Millionen Dollar abgerechnet haben

Die Abrechnungssumme aus drei Fällen von Hospizbetrug übersteigt zusammengenommen 138 Millionen Dollar. Gegen Jeffrey Jimenez (60) aus Los Angeles wurde Strafanzeige wegen Betrugs im Gesundheitswesen erstattet. Nach Ermittlerangaben rechnete das von Jimenez betriebene Transitions Hospice rund 9,8 Millionen Dollar gegenüber Medicare ab und erhielt mehr als 8,3 Millionen Dollar. Mehr als zehn weitere von Jimenez beherrschte Hospizeinrichtungen reichten auf ähnliche Weise Abrechnungen über insgesamt mehr als 107 Millionen Dollar ein. Die Rate der lebend entlassenen Patienten (Live-Discharge-Rate) bei Transitions lag bei rund 85 % – mehr als das Vierfache des landesweiten Durchschnitts –, während andere Einrichtungen Quoten von über 75 % und teilweise über 90 % verzeichneten. Bankunterlagen belegen, dass mehr als 444.000 Dollar direkt auf Privatkonten von Jimenez überwiesen wurden.

Gegen den Arzt Dr. Richard Keech (83) aus Torrance wurde per staatsanwaltschaftlicher Anklageschrift Anklage erhoben, weil er als ärztlicher Leiter von Blue Cross Hospice und Atlantica Management Patienten fälschlicherweise als unheilbar krank einstufte und damit falsche Abrechnungen von über 10 Millionen Dollar verursachte. Armani Rafie (59) aus Van Nuys wurde per Anklageschrift beschuldigt, über vier Hospize in Sherman Oaks – Golden Age, St. Mary’s, CA Hospice Care und Miracle – rund 21 Millionen Dollar betrügerisch bei Medicare abgerechnet und mehr als 17,5 Millionen Dollar erhalten zu haben. Die Quoten lebend entlassener Patienten lagen bei diesen vier Hospizen beim Drei- bis Fünffachen des Landesdurchschnitts, und Vermittler erhielten Prämien von 1.500 bis 1.800 Dollar pro vermitteltem Patienten.