El Departamento de Justicia de EE. UU. acusa a 15 personas por fraude médico en Los Ángeles… Imputadas por facturar 1600 millones de dólares por «tratamientos falsos de adicción utilizando a personas sin hogar»

LOS ÁNGELES

El Departamento de Justicia de EE. UU. anunció el día 22 (hora local) la imputación de 15 personas, entre ellas seis profesionales sanitarios como médicos, en un operativo coordinado contra el fraude a la atención médica en la zona metropolitana de Los Ángeles (LA). Ocho de ellas fueron arrestadas el mismo día. La pieza central del operativo es una trama en la que se reclutaba a personas sin hogar y de bajos ingresos de todo el país para someterlas a tratamientos fraudulentos de adicción a las drogas, facturando más de 1.600 millones de dólares a aseguradoras privadas. El Departamento de Justicia describió el caso como «el mayor de su tipo jamás perseguido por el Departamento» (the largest case of its type ever prosecuted by the Department). La redada también abarcó tres casos de fraude a los cuidados paliativos (hospicio) de Medicare, intervenciones arteriales innecesarias, fraude en farmacias vinculado a Medi-Cal (el programa de cobertura médica para personas de bajos recursos de California) y la comercialización ilegal de muestras de medicamentos para la obesidad y la diabetes.

El Departamento de Justicia y la Fiscalía cifran las pérdidas en 1.800 y 2.000 millones de dólares, respectivamente

El volumen total de las facturaciones fraudulentas varía según la entidad que emitió el informe. El comunicado oficial de la sede central del Departamento de Justicia (Oficina de Asuntos Públicos, OPA) señaló que la presunta actividad delictiva de los 15 acusados generó reclamaciones fraudulentas a programas de salud gubernamentales y privados por «más de 1.800 millones de dólares» (over $1.8 billion). En cambio, el comunicado emitido el mismo día por la Fiscalía Federal para el Distrito Central de California (CDCA) elevó la cifra a «2.000 millones de dólares» ($2 billion). Dentro del propio comunicado de la fiscalía de distrito, una declaración del director del Buró Federal de Investigaciones (FBI), Kash Patel, menciona «pérdidas estimadas en 1.800 millones de dólares».

Ambos comunicados también discrepan sobre el lugar de comparecencia judicial inicial de los ocho detenidos. La nota de la sede del Departamento de Justicia indicó que seis comparecerían en el tribunal federal de distrito del centro de Los Ángeles y dos en tribunales federales de Texas. La fiscalía del distrito central los desglosó en cinco en Los Ángeles, dos en el Tribunal de Distrito de EE. UU. para el Distrito Norte de Texas y uno en el Tribunal de Distrito de EE. UU. para el Distrito Norte de Illinois. Ninguno de los dos comunicados reveló la identidad de los ocho arrestados.

Los 15 acusados incluyen médicos, quiroprácticos, administradores de centros de cuidados paliativos, personal farmacéutico y reclutadores de pacientes. Las vías de acusación comprenden acusaciones formales por gran jurado (indictment), acusaciones directas de la fiscalía (information) y denuncias penales (complaint). El Departamento de Justicia recordó que las acusaciones y denuncias son meras alegaciones y que se presume la inocencia de los acusados a menos que se demuestre su culpabilidad más allá de toda duda razonable en un tribunal.

Young y otras tres personas acusadas de captar a personas sin hogar con pasajes de avión y drogas para facturar 1.600 millones de dólares

El caso de mayor envergadura es el denominado «Estados Unidos contra Young y otros» (United States v. Young et al.). En él resultaron acusados Nathan Young (de 39 años, apodado «Pablo») y David Young (de 71 años, apodado «Sancho López»), ambos residentes de Los Ángeles, así como Honey Phipps (de 42 años) y Cody Phipps (de 36 años), residentes de Greenville, Texas. Según la fiscalía del distrito central, los dos Young operaron «decenas de empresas nominales de tratamiento contra la drogadicción» en la zona de Los Ángeles y en diversos puntos del país, facturando fraudulentamente a aseguradoras privadas más de 1.600 millones de dólares a lo largo de varios años.

La captación de pacientes corría por cuenta de intermediarios o «corredores de cuerpos» (body brokers). Los dos Phipps fueron señalados como reclutadores que, bajo las órdenes de los Young, tenían como objetivo a personas sin hogar, ciudadanos de escasos recursos y asistentes a grupos de apoyo contra las adicciones. La fiscalía afirmó que seleccionaban a personas con las coberturas de seguro más amplias e incluso inscribían en pólizas a personas que no cumplían los requisitos. A cambio de atraer pacientes, se les ofrecían boletos aéreos gratuitos, dinero en efectivo, estancias en apartamentos y hoteles, automóviles, tarjetas de regalo, marihuana, tabaco, sustancias reguladas —incluidas drogas ilegales— y medicamentos recetados.

Los fiscales también detallaron en los cargos las tácticas para retener a los pacientes. Se acusa a los Young de trasladar a los pacientes de una instalación a otra para prolongar la facturación a los seguros y de ordenar al personal «dejar inconsciente al cliente» («to knock the client out») mediante fármacos si intentaba marcharse. Asimismo, se les acusa de cortar la comunicación de los pacientes con sus familias, retener sus pertenencias y bloquear físicamente a quienes trataban de abandonar los recintos. Nathan Young también fue acusado de ordenar, tras recibir el informe de que un paciente quería marcharse de un centro de desintoxicación para fumar marihuana, que le dieran lo que pedía fuera de las instalaciones con tal de mantenerlo retenido.

Los cargos presentados incluyen conspiración para cometer fraude a la atención médica y fraude electrónico, conspiración para infringir la Ley para la Eliminación de Sobornos en la Recuperación (EKRA), fraude a la atención médica e infracciones de la ley EKRA. A los dos Young se les imputaron además cargos sustantivos de fraude médico y violaciones de la EKRA. Nicholas Moore (de 33 años, de North Myrtle Beach, Carolina del Sur), quien actuó como «gerente regional» y titular nominal y directivo de varios centros de desintoxicación de la organización, se declaró culpable de una acusación sustitutiva (superseding information) por conspiración para cometer fraude a la atención médica y fraude electrónico. Moore admitió haber colaborado en facturaciones fraudulentas por valor de 199 millones de dólares.

El punto de referencia reside en un anuncio previo del Departamento de Justicia. En enero de 2023, la entidad anunció que el doctor Michael Ligotti, director médico de más de 50 «hogares de sobriedad» (sober homes), centros de tratamiento de adicciones y laboratorios de análisis clínicos en el condado de Palm Beach, Florida, fue sentenciado a 20 años de prisión. Entre 2011 y 2020, Ligotti facturó más de 746 millones de dólares y obtuvo unos 127 millones. En aquel momento, el fiscal general adjunto Kenneth Polite calificó el proceso como «la mayor trama de fraude de tratamiento contra adicciones jamás procesada por el Departamento». El monto facturado en el caso de los Young supera el doble de esa cifra.

El análisis de datos detecta como «caso atípico extremo» las facturaciones de procedimientos arteriales de un cirujano torácico

El segundo eje de la operación involucra aterectomías innecesarias facturadas a Medicare (el seguro médico público para mayores de 65 años). El cirujano torácico Harold Tabaie (de 78 años), de Anaheim, y el quiropráctico Hany Malek (de 61 años), de Tarzana, fueron imputados formalmente por un gran jurado por cuatro cargos de fraude a la atención médica. El desglose del caso emitido por la fiscalía del distrito central lo catalogó como un fraude de 135 millones de dólares, mientras que el resumen inicial del comunicado consignó 134 millones de dólares facturados falsamente a Medicare.

La fiscalía declaró que el caso se descubrió cuando «el análisis de datos reveló que Tabaie era un caso atípico extremo» (extreme outlier). Los registros de cobro de Tabaie por aterectomías diferían de forma abrumadora del promedio nacional de los demás facultativos. La acusación sostiene que Tabaie reiteró intervenciones en pacientes en los que los procedimientos previos habían fracasado y que operó a personas que ni siquiera padecían patologías arteriales. Algunas operaciones causaron a los pacientes dolores y molestias intensos. El resumen del comunicado recogió expresamente que los procedimientos «derivaron en lesiones a los pacientes». A Malek también se le imputan dos cargos de fraude bancario por falsear información al solicitar en 2021 un préstamo del Programa de Protección de Nóminas (PPP) para una sociedad de su propiedad, declarando falsamente que sus ingresos brutos habían caído más de un 25 % entre 2019 y 2020.

Colleen McDonald, fiscal general adjunta de la Sección de Fraude del Departamento de Justicia, destacó que las imputaciones comprenden «el mayor fraude de hogares de sobriedad jamás perseguido por el Departamento» y «un fraude por procedimientos invasivos innecesarios destapado gracias al análisis de datos». McDonald advirtió: «Si roban el dinero de la salud de los contribuyentes o abusan de su posición para dañar a los pacientes, los encontraremos. Los datos nos guiarán hasta dondequiera que estén» (the data will lead us to wherever you are).

Tres esquemas de fraude de cuidados paliativos habrían facturado más de 138 millones de dólares emitiendo diagnósticos terminales injustificados

Las facturaciones fraudulentas correspondientes a tres tramas de cuidados paliativos superan, en conjunto, los 138 millones de dólares. Se presentó una denuncia penal por fraude médico contra Jeffrey Jimenez (de 60 años), de Los Ángeles. Según los fiscales, Transitions Hospice, administrado por Jimenez, facturó unos 9,8 millones de dólares a Medicare y cobró más de 8,3 millones. Otra decena de sociedades de cuidados paliativos bajo su control facturaron más de 107 millones de dólares mediante esquemas similares. La tasa de altas de pacientes no fallecidos de Transitions rondó el 85 %, más de cuatro veces la media nacional, mientras que en las otras entidades superó el 75 %, con algunas por encima del 90 %. Los extractos bancarios reflejan transferencias directas a cuentas personales de Jimenez por más de 444.000 dólares.

El doctor Richard Keech (de 83 años), de Torrance, fue acusado mediante querella del fiscal por ocasionar más de 10 millones de dólares en cobros fraudulentos al certificar indebidamente a pacientes como enfermos terminales mientras ejercía de director médico en Blue Cross Hospice y Atlantica Management. A su vez, Armani Rafie (de 59 años), de Van Nuys, fue acusado formalmente por la fiscalía de facturar con dolo cerca de 21 millones de dólares a Medicare y percibir más de 17,5 millones mediante cuatro hospicios en Sherman Oaks: Golden Age, St. Mary’s, CA Hospice Care y Miracle. Las tasas de altas no por defunción en estos cuatro centros multiplicaban de tres a cinco veces la media nacional, y se abonaban de 1.500 a 1.800 dólares a promotores por cada paciente derivado.