Le département américain de la Justice inculpe 15 personnes pour fraude médicale à Los Angeles… soupçonnées d'avoir facturé 1,6 milliard de dollars pour de « faux traitements contre l'addiction mobilisant des sans-abri »

LOS ANGELES

Le département américain de la Justice a annoncé le 22 (heure locale) que 15 personnes, dont six professionnels de santé tels que des médecins, ont été inculpées dans le cadre d'un coup de filet coordonné contre la fraude aux soins de santé dans la région de Los Angeles (LA). Huit d'entre elles ont été arrêtées le jour même. Au cœur de cette opération se trouve un stratagème qui recrutait des sans-abri et des personnes défavorisées à travers tout le pays pour leur faire subir de faux traitements contre la toxicomanie, facturant plus de 1,6 milliard de dollars aux assurances privées. Le département de la Justice a qualifié ce dossier de « plus grande affaire de ce type jamais poursuivie par le Département » (the largest case of its type ever prosecuted by the Department). Ce coup de filet englobe également trois dossiers de fraude aux soins palliatifs liés à Medicare, des interventions artérielles inutiles, une fraude pharmaceutique visant Medi-Cal (le régime d'assurance maladie pour les personnes à faibles revenus de Californie) ainsi que la vente illégale d'échantillons de médicaments contre l'obésité et le diabète.

Le département de la Justice et le parquet fédéral évoquent des préjudices de 1,8 et 2 milliards de dollars respectivement

Le montant total des facturations frauduleuses varie selon l'entité à l'origine de l'annonce. Le communiqué du siège du département de la Justice (OPA) indique que les faits reprochés aux 15 prévenus ont généré « plus de 1,8 milliard de dollars » (over $1.8 billion) de fausses réclamations soumises aux régimes publics et privés d'assurance santé. Un communiqué publié le même jour par le bureau du procureur des États-Unis pour le district central de Californie (CDCA) a évalué ce montant à « 2 milliards de dollars » ($2 billion). Au sein même du communiqué du district central, une déclaration du directeur du FBI, Kash Patel, mentionne une perte estimée à « 1,8 milliard de dollars ».

Les deux communiqués divergent également quant aux juridictions où doivent comparaître pour la première fois les huit personnes arrêtées. Le communiqué du siège du département de la Justice indique que six d'entre elles doivent comparaître devant le tribunal de district fédéral du centre-ville de Los Angeles et deux devant un tribunal de district fédéral au Texas. Le communiqué du CDCA les répartit quant à lui en cinq à Los Angeles, deux devant le tribunal de district des États-Unis pour le district nord du Texas et une devant le tribunal de district des États-Unis pour le district nord de l'Illinois. Aucun des deux communiqués n'a révélé l'identité des huit personnes arrêtées.

Les 15 personnes poursuivies comprennent des médecins, des chiropraticiens, des exploitants d'établissements de soins palliatifs, des employés de pharmacie et des recruteurs de patients. Les actes de poursuite se répartissent en actes d'accusation émis par un grand jury (indictment), citations directes par le procureur (information) et plaintes pénales (complaint). Le département de la Justice a rappelé que les actes d'accusation et les plaintes ne constituent que des allégations et que les accusés sont présumés innocents jusqu'à ce que leur culpabilité soit établie au-delà de tout doute raisonnable devant un tribunal.

Young et trois autres personnes accusés d'avoir appâté des sans-abri avec des billets d'avion et de la drogue pour facturer 1,6 milliard de dollars

Le dossier le plus important est l'affaire United States v. Young et al. Nathan Young (39 ans, alias « Pablo ») et David Young (71 ans, alias « Sancho Lopez »), tous deux résidents de Los Angeles, ainsi que Honey Phipps (42 ans) et Cody Phipps (36 ans), résidents de Greenville au Texas, ont été inculpés. Selon le CDCA, les deux Young ont exploité « des dizaines d'entreprises fictives de traitement de la toxicomanie » dans la région de Los Angeles et à travers tout le pays, soumettant plus de 1,6 milliard de dollars de demandes frauduleuses à des assureurs privés pendant plusieurs années.

Le recrutement des patients était confié à des « courtiers en patients » (body brokers). Les deux Phipps ont été désignés comme les recruteurs qui, sous la direction des Young, ciblaient des personnes sans abri, des indigents et des participants à des réunions de groupes de soutien aux personnes dépendantes. Les procureurs ont indiqué qu'ils sélectionnaient les personnes bénéficiant des couvertures d'assurance les plus étendues et inscrivaient même des individus non éligibles à des polices d'assurance. En échange de leur venue, les patients recevaient des billets d'avion gratuits, de l'argent liquide, des hébergements en appartement et à l'hôtel, des automobiles, des cartes-cadeaux, du cannabis, des cigarettes, des substances contrôlées incluant des drogues illicites, ainsi que des médicaments sur ordonnance.

Les procureurs ont également détaillé dans les actes de poursuite les méthodes employées pour retenir les patients. Les deux Young auraient transféré les patients d'un établissement à l'autre afin de perpétuer les facturations auprès des assurances, et lorsque des patients tentaient de partir, ils auraient ordonné au personnel de « les assommer » (to knock the client out) avec des médicaments. Il leur est également reproché d'avoir coupé les contacts familiaux, confisqué les effets personnels et physiquement empêché des patients de quitter les établissements. Nathan Young est en outre accusé d'avoir ordonné, après avoir été informé qu'un patient souhaitait quitter un centre de désintoxication pour fumer du cannabis, de lui procurer ce qu'il demandait en dehors de l'établissement afin de continuer à le retenir.

Les chefs d'accusation retenus comprennent le complot en vue de commettre une fraude aux soins de santé et une fraude électronique, le complot en vue d'enfreindre la loi sur l'élimination des pots-de-vin dans le rétablissement (EKRA), la fraude aux soins de santé et des violations de l'EKRA. Les deux Young sont en outre poursuivis pour des chefs distincts de fraude aux soins de santé et de violations de l'EKRA. Nicholas Moore (33 ans, de North Myrtle Beach, en Caroline du Sud), qui exerçait au sein du même réseau en tant que « responsable régional » ainsi que propriétaire et dirigeant nominatif de plusieurs centres de désintoxication (detox), a plaidé coupable à un acte d'accusation substitutif (superseding information) pour complot en vue de commettre une fraude aux soins de santé et une fraude électronique. Moore a admis avoir facilité environ 199 millions de dollars de facturations frauduleuses.

Un point de comparaison s'établit avec de précédentes annonces du département de la Justice. En janvier 2023, le ministère avait annoncé que le Dr Michael Ligotti, qui avait été directeur médical de plus de 50 « maisons de sobriété » (sober homes), centres de traitement de l'addiction et laboratoires d'analyses dans le comté de Palm Beach, en Floride, avait été condamné à 20 ans de prison. Entre 2011 et 2020, Ligotti avait facturé plus de 746 millions de dollars et perçu environ 127 millions de dollars. À l'époque, le procureur général adjoint Kenneth Polite avait qualifié ce dossier de « plus grande affaire de fraude au traitement de l'addiction jamais poursuivie par le Département ». Le montant facturé dans l'affaire Young représente plus du double de ce chiffre.

L'analyse de données identifie les facturations d'interventions artérielles d'un chirurgien thoracique comme une « anomalie extrême »

Le deuxième volet majeur concerne des athérectomies médicalement inutiles facturées à Medicare (le programme public d'assurance santé destiné aux personnes de 65 ans et plus). Le chirurgien thoracique Harold Tabaie (78 ans) d'Anaheim et le chiropraticien Hany Malek (61 ans) de Tarzana ont été inculpés par un grand jury de quatre chefs de fraude aux soins de santé. Le descriptif de l'affaire établi par le CDCA évoque une fraude de 135 millions de dollars, tandis que le résumé figurant au début du communiqué de presse fait état de 134 millions de dollars de fausses facturations transmises à Medicare.

Les procureurs ont indiqué que l'affaire a été mise au jour lorsque « l'analyse de données a révélé que Tabaie était une anomalie extrême » (extreme outlier). Les chiffres des facturations d'athérectomie de Tabaie se détachaient de façon spectaculaire de ceux des autres médecins à l'échelle nationale. L'accusation a soutenu que Tabaie répétait des interventions sur des patients chez qui les actes précédents avaient échoué, et qu'il opérait des patients qui ne présentaient aucune pathologie artérielle. Certaines interventions ont infligé des douleurs et des souffrances aiguës aux patients. Le résumé du communiqué mentionne également que ces interventions ont « entraîné des blessures pour les patients ». Malek fait également l'objet de deux chefs d'accusation de fraude bancaire pour avoir faussement déclaré, lors d'une demande de prêt au titre du programme de protection des salaires (PPP) déposée en 2021 pour le compte d'une société lui appartenant, que ses recettes brutes avaient chuté de plus de 25 % entre 2019 et 2020.

Colleen McDonald, procureure générale adjointe déléguée à la section des fraudes du département de la Justice, a déclaré que ces poursuites comprenaient « la plus vaste affaire de fraude liée aux maisons de sobriété jamais engagée par le Département » et « une fraude liée à des interventions invasives inutiles mise au jour grâce à l'analyse de données ». La procureure générale adjointe déléguée McDonald a averti : « Si vous volez l'argent de la santé des contribuables ou exploitez votre statut pour nuire aux patients, nous vous trouverons. Les données nous mèneront jusqu'à vous, où que vous soyez » (the data will lead us to wherever you are).

Trois affaires de fraude aux soins palliatifs soupçonnées d'avoir facturé plus de 138 millions de dollars en multipliant abusivement les diagnostics de phase terminale

Le montant combiné des facturations frauduleuses dans trois affaires de fraude aux soins palliatifs dépasse 138 millions de dollars. Une plainte pénale a été déposée contre Jeffrey Jimenez (60 ans), de Los Angeles, pour fraude aux soins de santé. Selon les procureurs, Transitions Hospice, géré par Jimenez, a facturé environ 9,8 millions de dollars à Medicare et en a perçu plus de 8,3 millions. Une dizaine d'autres entités de soins palliatifs contrôlées par Jimenez ont de la même manière soumis des facturations totalisant plus de 107 millions de dollars. Le taux de sortie de patients vivants chez Transitions avoisinait 85 %, soit plus de quatre fois la moyenne nationale, tandis que pour d'autres entités, ce taux dépassait 75 %, certains franchissant les 90 %. Les relevés bancaires attestent que plus de 444 000 dollars ont été directement virés à Jimenez en personne.

Le Dr Richard Keech (83 ans), de Torrance, a été poursuivi par citation directe (information) pour avoir généré plus de 10 millions de dollars de fausses facturations en certifiant indûment des patients comme étant en phase terminale alors qu'il exerçait comme directeur médical de Blue Cross Hospice et d'Atlantica Management. Armani Rafie (59 ans), de Van Nuys, a été poursuivi par citation directe pour avoir prétendument soumis environ 21 millions de dollars de facturations frauduleuses à Medicare et perçu plus de 17,5 millions de dollars par le biais de quatre centres de soins palliatifs situés à Sherman Oaks : Golden Age, St. Mary’s, CA Hospice Care et Miracle. Le taux de sortie de patients vivants dans ces quatre centres était de trois à cinq fois supérieur à la moyenne nationale, et les démarcheurs recevaient entre 1 500 et 1 800 dollars par patient adressé.