משרד המשפטים של ארה"ב הגיש כתבי אישום נגד 15 בני אדם בגין הונאת שירותי בריאות בלוס אנג'לס... מואשמים בחיוב של 1.6 מיליארד דולר על "טיפולי התמכרות מזויפים תוך גיוס מחוסרי בית"

לוס אנג'לס

משרד המשפטים של ארה"ב הודיע ב-22 בחודש (שעון מקומי) כי 15 בני אדם, בהם שישה אנשי צוות רפואי כמו רופאים, הועמדו לדין במבצע אכיפה מתואם נגד הונאות בתחום הבריאות ברחבי אזור לוס אנג'לס (LA). שמונה מהם נעצרו באותו יום. במרכז המבצע עומדת פרשה שבה גויסו מחוסרי בית ובעלי הכנסה נמוכה מכל רחבי המדינה כדי לעבור טיפולי סרק לגמילה מסמים, תוך הגשת תביעות תשלום כוזבות לחברות ביטוח פרטיות בסכום של יותר מ-1.6 מיליארד דולר. משרד המשפטים מסר כי מדובר ב"תיק הגדול ביותר מסוגו שהועמד לדין אי פעם על ידי המשרד" (the largest case of its type ever prosecuted by the Department). פעולות האכיפה כללו גם שלוש פרשות הונאה בהוספיסים של מדיקר (Medicare), הליכים עורקיים מיותרים, הונאת בתי מרקחת בתוכנית מדי-קאל (Medi-Cal, תוכנית ביטוח הבריאות למעוטי יכולת בקליפורניה), ומכירה בלתי חוקית של דוגמיות תרופות להרזיה ולסוכרת.

משרד המשפטים והתביעה הפדרלית מציגים היקפי הונאה של 1.8 מיליארד דולר ו-2 מיליארד דולר בהתאמה

היקף התביעות הכוזבות הכולל משתנה בהתאם לגורם המפרסם. הודעה לעיתונות מטעם מטה משרד המשפטים (OPA) ציינה כי המעשים המיוחסים ל-15 הנאשמים הובילו להגשת תביעות כוזבות של "יותר מ-1.8 מיליארד דולר" (over $1.8 billion) לתוכניות ביטוח בריאות ממשלתיות ופרטיות. הודעה לעיתונות שפרסמה באותו יום פרקליטות המחוז המרכזי של קליפורניה (CDCA) אמדה את הסכום ב-"2 מיליארד דולר" ($2 billion). גם בתוך הודעת פרקליטות המחוז המרכזי, בדבריו של ראש ה-FBI קאש פאטל (Kash Patel), צוין "הפסד של 1.8 מיליארד דולר".

שתי ההודעות נחלקו גם בנוגע למיקום הופעתם הראשונה בבית המשפט של שמונת העצורים. בהודעת מטה משרד המשפטים נמסר כי שישה צפויים להופיע בבית המשפט המחוזי הפדרלי במרכז לוס אנג'לס, ושניים בבית משפט מחוזי פדרלי בטקסס. הודעת פרקליטות המחוז המרכזי חילקה אותם לחמישה בלוס אנג'לס, שניים בבית המשפט המחוזי הפדרלי של מחוז צפון טקסס ואחד בבית המשפט המחוזי הפדרלי של מחוז צפון אילינוי. שתי ההודעות לא חשפו את זהותם של שמונת העצורים.

בין 15 הנאשמים נמנים רופאים, כירופרקטורים, מפעילי הוספיסים, עובדי בתי מרקחת ומגייסי מטופלים. כתבי האישום הוגשו באמצעות כתב אישום של חבר מושבעים גדול (indictment), כתב אישום מטעם התביעה ללא חבר מושבעים (information) ותלונות פליליות (complaint). משרד המשפטים הדגיש כי כתבי אישום ותלונות הם בגדר האשמות בלבד, וכל נאשם נחשב חף מפשע כל עוד לא הוכחה אשמתו מעבר לכל ספק סביר בבית משפט.

יאנג ושלושה נוספים מואשמים במתן כרטיסי טיסה וסמים לחסרי בית ובתביעת 1.6 מיליארד דולר

התיק הגדול ביותר הוא תיק "United States v. Young ואח'". ניית'ן יאנג (Nathan Young, בן 39, המכונה "Pablo") ודייוויד יאנג (David Young, בן 71, המכונה "Sancho Lopez") מלוס אנג'לס, והאני פיפס (Honey Phipps, בת 42) וקודי פיפס (Cody Phipps, בן 36) מגרינוויל שבטקסס, הועמדו לדין. לפי פרקליטות המחוז המרכזי, שני בני משפחת יאנג הפעילו "עשרות עסקים פיקטיביים לטיפול בהתמכרויות" ברחבי אזור לוס אנג'לס ובפריסה ארצית, והגישו לאורך מספר שנים תביעות כוזבות של יותר מ-1.6 מיליארד דולר לחברות ביטוח פרטיות.

גיוס המטופלים בוצע על ידי "מתווכי גופות" (body brokers). שני בני משפחת פיפס סומנו כמגייסים שפעלו בהנחייתם של בני משפחת יאנג וכיוונו לחסרי בית, למעוטי יכולת ולמשתתפים במפגשי תמיכה לגמילה מהתמכרויות. התביעה ציינה כי הם בחרו אנשים בעלי כיסוי ביטוחי נרחב במיוחד, ואף רשמו לביטוח אנשים שלא היו זכאים לכך. בתמורה למשיכת המטופלים סופקו כרטיסי טיסה בחינם, מזומן, שהות בדירות ובבתי מלון, כלי רכב, כרטיסי מתנה, קנאביס, סיגריות, חומרים מפוקחים כולל סמים בלתי חוקיים, ותרופות מרשם.

התביעה פירטה בכתב האישום גם את השיטות ששימשו להחזקת המטופלים. שני בני משפחת יאנג נאשמים כי העבירו מטופלים בין מתקנים שונים כדי להמשיך ולהגיש תביעות ביטוח, וכאשר מטופל ביקש לעזוב, הורו לצוות לסמם אותו כדי "להפיל את הלקוח לקרשים" (to knock the client out). הם מואשמים גם בניתוק הקשר עם משפחות המטופלים, אי-החזרת חפציהם האישיים וחסימה פיזית של מטופלים שניסו לצאת מהמתקנים. ניית'ן יאנג מואשם בנוסף כי לאחר שקיבל דיווח על מטופל המעוניין לעזוב מתקן גמילה (detox) כדי לעשן קנאביס, הורה לתת לו את מבוקשו מחוץ למתקן כדי להמשיך ולהחזיק בו.

האישומים כוללים קשירת קשר לביצוע הונאה בתחום הבריאות והונאה באמצעות תקשורת (wire fraud), קשירת קשר להפרת החוק למיגור שוחד בתהליכי החלמה (EKRA), הונאה בתחום הבריאות והפרות של EKRA. נגד שני בני משפחת יאנג הוגשו אישומים נוספים בגין הונאה בתחום הבריאות והפרת EKRA. ניקולס מור (Nicholas Moore, בן 33, מנורת' מירטל ביץ' שבקרוליינה הדרומית), ששימש כ"מנהל אזורי" וכבעלים ומנהל פיקטיבי של מספר מתקני גמילה (detox) באותו ארגון, הודה באשמה במסגרת כתב אישום מתוקן של התביעה (superseding information) המייחס לו קשירת קשר לביצוע הונאה בתחום הבריאות והונאה באמצעות תקשורת. מור הודה כי סייע בהגשת תביעות כוזבות בהיקף של כ-199 מיליון דולר.

קנה מידה להשוואה ניתן למצוא בהודעות קודמות של משרד המשפטים. בינואר 2023 הודיע משרד המשפטים כי על ד"ר מייקל ליגוטי (Michael Ligotti), ששימש כמנהל רפואי של יותר מ-50 "בתים פיכחים" (sober homes), מרכזי טיפול בהתמכרויות ומעבדות בדיקה במחוז פאלם ביץ' שבפלורידה, נגזרו 20 שנות מאסר. בין 2011 ל-2020 הגיש ליגוטי תביעות ביותר מ-746 מיליון דולר וגבה כ-127 מיליון דולר. באותה עת כינה עוזר התובע הכללי קנת' פולייט (Kenneth Polite) את הפרשה "הונאת הטיפול בהתמכרויות הגדולה ביותר שהועמדה לדין אי פעם על ידי המשרד". סכום התביעות בפרשת יאנג הנוכחית גבוה יותר מפי שניים מסכום זה.

ניתוח נתונים זיהה את תביעות התשלום של מנתח חזה בגין הליכים עורקיים כ"חריג קיצוני"

הנדבך המרכזי השני עוסק בהליכי כריתת רובד טרשתי (atherectomy) מיותרים שנתבעו מתוכנית מדיקר (ביטוח הבריאות הציבורי לבני 65 ומעלה). מנתח החזה הרולד טבאי (Harold Tabaie, בן 78) מאנהיים והכירופרקטור האני מאלכ (Hany Malek, בן 61) מטרזנה הועמדו לדין על ידי חבר מושבעים גדול בארבעה סעיפי אישום של הונאה בתחום הבריאות. בתיאור התיק של פרקליטות המחוז המרכזי הוגדרה הפרשה כהונאה בהיקף של 135 מיליון דולר, בעוד שבסיכום הפותח של ההודעה לעיתונות צוין כי 134 מיליון דולר נתבעו במרמה ממדיקר.

התביעה מסרה כי הפרשה נחשפה כאשר "ניתוח נתונים העלה כי טבאי היווה חריג קיצוני" (extreme outlier). נתוני תביעות התשלום של טבאי בגין כריתת רובד טרשתי היו חריגים באופן מובהק בהשוואה לכלל הרופאים בארה"ב. התביעה טענה כי טבאי ביצע הליכים חוזרים ונשנים במטופלים שההליכים הקודמים בהם נכשלו, וניתח מטופלים שלא סבלו ממחלת עורקים כלל. חלק מההליכים גרמו למטופלים כאבים עזים ואי-נוחות קשה. בסיכום ההודעה לעיתונות צוין גם כי ההליכים הובילו ל"פגיעה במטופלים". מאלכ מואשם בנוסף בשני סעיפי הונאה בנקאית, לאחר שבשנת 2021 הגיש בשם חברה שבבעלותו בקשה להלוואה במסגרת תוכנית הגנת השכר (PPP), שבה הצהיר הצהרה כוזבת כי ההכנסות הגולמיות צנחו ביותר מ-25% בין 2019 ל-2020.

קולין מקדונלד (Colleen McDonald), סגנית עוזר התובע הכללי במדור ההונאה של משרד המשפטים, אמרה כי כתבי האישום כוללים את "הונאת הבתים הפיכחים הגדולה ביותר שהועמדה לדין אי פעם על ידי המשרד" וכן "הונאה בהליכים פולשניים מיותרים שנחשפה באמצעות ניתוח נתונים". סגנית עוזר התובע הכללי מקדונלד הזהירה: "אם תגנבו את כספי הבריאות של משלמי המסים או תנצלו לרעה את מעמדכם כדי לפגוע במטופלים, אנחנו נגיע אליכם. הנתונים יובילו אותנו לכל מקום שבו תהיו" (the data will lead us to wherever you are).

שלוש פרשות הונאה בהוספיסים הגישו תביעות ביותר מ-138 מיליון דולר באמצעות אבחון חסר הבחנה של מחלות סופניות

סך התביעות הכוזבות בשלוש פרשות ההונאה בהוספיסים עלה על 138 מיליון דולר. תלונה פלילית הוגשה נגד ג'פרי חימנז (Jeffrey Jimenez, בן 60) מלוס אנג'לס באישום של הונאה בתחום הבריאות. לפי התביעה, הוספיס Transitions שהפעיל חימנז תבע ממדיקר כ-9.8 מיליון דולר וקיבל יותר מ-8.3 מיליון דולר. יותר מ-10 ישויות הוספיס נוספות שבשליטת חימנז הגישו תביעות דומות בסכום כולל של יותר מ-107 מיליון דולר. שיעור השחרורים בחיים (ללא פטירה) ב-Transitions עמד על כ-85%, יותר מפי ארבעה מהממוצע הארצי, בעוד שבישויות האחרות הוא עלה על 75%, ובחלקן אף חצה את רף ה-90%. רישומי בנק מראים כי יותר מ-444 אלף דולר הועברו ישירות לחשבונו האישי של חימנז.

ד"ר ריצ'רד קיץ' (Richard Keech, בן 83) מטורנס הועמד לדין בכתב אישום מטעם התביעה, לאחר שהואשם כי בעת ששימש כמנהל רפואי של Blue Cross Hospice ושל Atlantica Management, אישר במרמה מטופלים כחולים סופניים ובכך גרם להגשת תביעות כוזבות של יותר מ-10 מיליון דולר. ארמני ראפי (Armani Rafie, בן 59) מוואן נייס הועמד לדין בכתב אישום מטעם התביעה בגין הגשת תביעות כוזבות למדיקר בסך של כ-21 מיליון דולר וקבלת יותר מ-17.5 מיליון דולר באמצעות ארבעה הוספיסים בשרמן אוקס: Golden Age,‏ St. Mary’s,‏ CA Hospice Care ו-Miracle. שיעורי השחרור בחיים בארבעת ההוספיסים הללו היו גבוהים פי 3 עד פי 5 מהממוצע הארצי, ולמשווקים שגייסו מטופלים שולמו בין 1,500 ל-1,800 דולר עבור כל מטופל שהופנה.