米司法省、LAの医療詐欺で15人を起訴…「ホームレス動員の偽中毒治療」16億ドル請求の疑い

ロサンゼルス

米司法省は22日（現地時間）、ロサンゼルス（LA）一帯で実施した医療詐欺の一斉摘発により、医師ら医療関係者6人を含む15人を起訴したと発表した。このうち8人は同日逮捕された。ホームレスや貧困層を全米から集めて偽の薬物中毒治療を受けさせ、民間保険会社に16億ドル以上を請求した事件がその中核をなす。司法省は本件について、「司法省が起訴した同種の事件の中で史上最大（the largest case of its type ever prosecuted by the Department）」と表明した。今回の摘発には、メディケア（高齢者向け公的医療保険）のホスピス詐欺3件、不要な動脈手術、Medi-Cal（カリフォルニア州低所得者向け医療扶助制度）の薬局詐欺、肥満・糖尿病治療薬サンプルの不法販売も含まれている。

司法省と連邦地検、被害規模を18億ドルと20億ドルでそれぞれ提示

不正請求の総規模については、発表機関によって食い違いが見られる。司法省本部（OPA）の広報資料は、被告15人の犯行疑惑により政府および民間の医療保険に対し「18億ドル超（over $1.8 billion）」の不正請求が生じたと発表した。一方、カリフォルニア中部連邦地検（CDCA）が同日公表した資料では「20億ドル（$2 billion）」と集計されている。さらに中部地検の資料内でも、カシュ・パテル連邦捜査局（FBI）長官の談話では「18億ドルの損失」と言及されている。

逮捕された8人の初出廷場所に関しても両資料の間で相違がある。司法省本部の資料では、6人がLA中心部の連邦地方裁判所に、2人がテキサス州の連邦地裁に出廷する予定とされた。これに対し中部地検の資料では、LAが5人、テキサス北部連邦地裁が2人、イリノイ北部連邦地裁が1人と分けられている。逮捕された8人の身元はいずれの資料にも明記されていない。

起訴された15人は、医師、カイロプラクター、ホスピス運営者、薬局関係者、患者のリクルーターなどである。起訴手続きは大陪審起訴（indictment）、検事起訴（information）、刑事告訴状（complaint）に分かれる。司法省は、起訴や告訴状はあくまで嫌疑にすぎず、被告は合理的な疑いを超えて有罪が立証されるまでは無罪と推定されると付言した。

ヤング被告ら4人、ホームレスに航空券や薬物を与えて連れ込み16億ドル請求の疑い

最大の事案は「合衆国 対 ヤングら」事件である。LA在住のネイサン・ヤング（39、通称「パブロ」）とデイビッド・ヤング（71、通称「サンチョ・ロペス」）、テキサス州グリーンビル在住のハニー・フィップス（42）とコディ・フィップス（36）の4人が起訴された。中部地検によると、ヤング両被告はLA一帯および全米各地で「数十の形骸化した薬物中毒治療事業者」を運営し、数年間にわたり民間保険に16億ドル以上を不正請求したとされる。

患者の募集は「ボディーブローカー（患者リクルーター）」が担った。フィップス両被告はヤング被告らの指示を受け、ホームレスや貧困層、中毒自助グループの参加者を狙ったリクルーターとして名指しされた。検察によると、両被告らは最も補償範囲の広い保険に加入している人物を選定し、資格のない者を保険に加入させることさえあったという。患者を引き込む見返りとして、無料の航空券、現金、アパートやホテルの宿泊、自動車、ギフトカード、大麻、たばこ、違法薬物を含む規制物質、処方薬が提供された。

検察は、患者を施設に繋ぎ止める手口も訴因に盛り込んだ。ヤング両被告は保険請求を継続させるために患者を複数の施設間で転々と回し、患者が立ち去ろうとすると「患者を気絶させろ（to knock the client out）」として薬物を投与するよう指示した疑いが持たれている。また、家族との連絡を絶たせ、所持品を返却せず、退所しようとする患者を力づくで阻んだ容疑もある。ネイサン・ヤングは、ある患者が解毒施設を出て大麻を吸いたがっているとの報告を受け、引き留めるために施設外で望むものを与えるよう指示した疑いも持たれている。

適用された罪状は、医療詐欺および通信詐欺の共謀、リハビリ過程リベート撲滅法（EKRA）違反の共謀、医療詐欺、EKRA違反である。ヤング両被告には実質的な医療詐欺およびEKRA違反の罪も追加された。同組織で複数の解毒（detox）施設の「地域マネージャー」や名義上の所有者・役員を務めたニコラス・ムーア（33、サウスカロライナ州ノースマートルビーチ）は、医療詐欺および通信詐欺共謀の罪を盛り込んだ代替検事起訴状（superseding information）について有罪を認めた。ムーアは約1億9,900万ドル規模の不正請求を幇助したことを認めている。

比較の基準となるのは司法省の以前の発表である。司法省は2023年1月、フロリダ州パームビーチ郡で50カ所以上の「ソバーホーム（薬物離脱者の共同生活施設）」や中毒治療施設、検査機関の医療責任者を務めた医師マイケル・リゴッティに対し、禁錮20年の判決が言い渡されたと発表した。リゴッティは2011〜2020年に7億4,600万ドル以上を請求し、約1億2,700万ドルを受け取っていた。当時、ケネス・ポライト司法次官補はこの事件を「司法省が起訴した中毒治療詐欺として史上最大」と表現した。今回のヤング被告の事件における請求額はその2倍を超える。

データ分析が胸部外科医の動脈手術請求を「極端な外れ値」として捕捉

第2の柱は、メディケア（65歳以上向け公的医療保険）に請求された不要なアテレクトミー（粥腫切除術）である。アナハイムの胸部外科医ハロルド・タバイエ（78）とターザナのカイロプラクターであるハニー・マレク（61）が、大陪審により医療詐欺罪4件で起訴された。中部地検の事件概要には1億3,500万ドル規模の詐欺と記載され、広報資料の冒頭要約には1億3,400万ドルがメディケアに虚偽請求されたと記されている。

検察は、本件が「データ分析によってタバイエが極端な外れ値（extreme outlier）として浮かび上がったことで」発覚したと明らかにした。タバイエのアテレクトミー請求件数は、全米の他の医師と比較して著しく突出した数値を示していた。検察側は、タバイエが過去の手術が奏功しなかった患者に処置を繰り返したほか、動脈疾患のない患者に対しても手術を実施したと主張した。一部の手術は患者に激しい苦痛と不快感を与えた。広報資料の要約には、手術が「患者への傷害につながった」という表現も含まれている。マレクは2021年、自身が所有する会社名義で給与保護プログラム（PPP）融資を申請した際、2019〜2020年の総収入が25％以上減少したと虚偽記載した銀行詐欺罪2件の疑いも持たれている。

司法省国家詐欺取締局のコリーン・マクドナルド次官補は、今回の起訴に「司法省が起訴した史上最大のソバーホーム詐欺」と「データ分析によって摘発された不要な侵襲的処置の詐欺」が含まれていると述べた。マクドナルド次官補は「納税者の医療費を盗み、あるいは地位を悪用して患者を傷つける者は必ず見つけ出す。データはあなたがどこにいようと、私たちをそこへ導くだろう（the data will lead us to wherever you are）」と警告した。

ホスピス詐欺3件、末期判定を乱発し1億3,800万ドル超を請求と判明

ホスピス詐欺3件の請求額は、合計で1億3,800万ドルを超えている。LAのジェフリー・ヒメネス（60）に対し、医療詐欺容疑で刑事告訴状が提出された。検察によると、ヒメネスが運営していたトランジションズ・ホスピスはメディケアに約980万ドルを請求し、830万ドル以上を受領した。ヒメネスが実質支配していた他の10社余りのホスピス法人も同様の請求を行い、合計1億700万ドル以上を請求した。トランジションズの生存退院率は約85％と全米平均の4倍を超え、他の法人も75％を上回り、一部は90％を超えていた。銀行記録によると、ヒメネス個人に直接送金された額は44万4,000ドルを超えている。

トーランスの医師リチャード・キーチ（83）は、ブルークロス・ホスピスおよびアトランティカ・マネジメントの医療責任者として勤務しながら、患者を末期患者と偽って認定し、1,000万ドルを超える不正請求を引き起こした疑いで検事起訴された。ヴァンナイズのアルマニ・ラフィ（59）は、シャーマンオークスにあるゴールデンエイジ、セントメリーズ、CAホスピスケア、ミラクルなど4つのホスピスを通じてメディケアに約2,100万ドルを虚偽請求し、1,750万ドル余りを受領した疑いで検事起訴された。これら4カ所の生存退院率は全米平均の3〜5倍に達し、患者を紹介したマーケターには1人当たり1,500〜1,800ドルが支払われていた。