Amerikaans ministerie van Justitie klaagt 15 personen aan voor zorgfraude in LA… beschuldigd van declareren van 1,6 miljard dollar voor „valse verslavingszorg met inzet van daklozen”
LOS ANGELES
Het Amerikaanse ministerie van Justitie heeft op de 22e (lokale tijd) bekendgemaakt dat 15 personen, onder wie zes medische professionals zoals artsen, zijn aangeklaagd bij een grootscheepse actie tegen zorgfraude in de regio Los Angeles (LA). Acht van hen werden diezelfde dag gearresteerd. De kern van het onderzoek betreft een zaak waarin daklozen en minima uit het hele land werden gerekruteerd om schijnbehandelingen voor drugsverslaving te ondergaan, waarna voor meer dan 1,6 miljard dollar bij particuliere verzekeraars werd gedeclareerd. Het ministerie van Justitie noemde dit „de grootste zaak in zijn soort die ooit door het ministerie is vervolgd (the largest case of its type ever prosecuted by the Department)”. De handhavingsactie omvatte ook drie gevallen van hospicefraude binnen Medicare, onnodige arteriële ingrepen, apotheekfraude binnen Medi-Cal (de Californische zorgverzekering voor lage inkomens) en de illegale verkoop van monsters van afslank- en diabetesmedicijnen.
Ministerie van Justitie en federaal parket noemen schadebedragen van respectievelijk 1,8 miljard en 2 miljard dollar
De totale omvang van de frauduleuze declaraties verschilt per instantie die de cijfers naar buiten bracht. In een persbericht van het hoofdkantoor van het ministerie van Justitie (OPA) staat dat het vermeende criminele handelen van de 15 verdachten leidde tot „meer dan 1,8 miljard dollar (over $1.8 billion)” aan valse declaraties bij overheids- en particuliere zorgverzekeringen. Een persbericht dat dezelfde dag werd uitgegeven door het federale parket voor het Centrale District van Californië (CDCA) becijferde het totaal op „2 miljard dollar ($2 billion)”. Binnen het persbericht van het CDCA wordt in een verklaring van FBI-directeur Kash Patel echter weer gesproken over een „verlies van 1,8 miljard dollar”.
Beide verklaringen wijken ook af over de locaties van de eerste voorgeleiding van de acht gearresteerde personen. Volgens het persbericht van het hoofdkantoor van het ministerie van Justitie zouden zes verdachten verschijnen voor de federale districtsrechtbank in het centrum van LA en twee voor een federale districtsrechtbank in Texas. Het persbericht van het CDCA verdeelde hen in vijf personen in LA, twee bij de federale districtsrechtbank voor het Noordelijke District van Texas en één bij de federale districtsrechtbank voor het Noordelijke District van Illinois. Geen van beide documenten maakte de identiteit van de acht arrestanten bekend.
Onder de 15 aangeklaagde personen bevinden zich artsen, chiropractors, hospicebeheerders, apotheekmedewerkers en patiëntenronselaars. De aanklachten variëren van grand jury-aanklachten (indictments) tot procureursaanklachten (informations) en strafrechtelijke klachten (complaints). Het ministerie van Justitie benadrukte dat aanklachten en klachten louter beschuldigingen zijn en dat verdachten worden geacht onschuldig te zijn totdat hun schuld buiten redelijke twijfel is bewezen.
Young en drie anderen beschuldigd van het lokken van daklozen met vliegtickets en drugs voor declaraties van 1,6 miljard dollar
De omvangrijkste zaak is ‘United States v. Young et al.’ Nathan Young (39, alias „Pablo”) en David Young (71, alias „Sancho Lopez”), beiden woonachtig in LA, en Honey Phipps (42) en Cody Phipps (36), beiden uit Greenville in de staat Texas, zijn aangeklaagd. Volgens het CDCA runden de twee Youngs in de regio LA en verspreid over het land „tientallen pro-forma verslavingszorgbedrijven” en dienden zij over een reeks van jaren voor meer dan 1,6 miljard dollar aan frauduleuze declaraties in bij particuliere verzekeraars.
De werving van patiënten werd uitgevoerd door zogeheten ‘body brokers’. De twee Phippsen werden aangemerkt als ronselaars die in opdracht van de Youngs daklozen, behoeftigen en deelnemers aan zelfhulpgroepen voor verslaafden ronselden. Volgens het Openbaar Ministerie selecteerden zij personen met de meest uitgebreide verzekeringsdekking en schreven zij zelfs personen in die helemaal niet in aanmerking kwamen voor een polis. In ruil voor het aanbrengen van patiënten werden gratis vliegtickets, contant geld, verblijf in appartementen en hotels, auto's, cadeaubonnen, cannabis, tabak, gereguleerde stoffen waaronder illegale verdovende middelen, en receptplichtige medicijnen verstrekt.
Aanklagers namen in de tenlastelegging ook de methoden op waarmee patiënten werden vastgehouden. De twee Youngs zouden patiënten tussen verschillende instellingen hebben rondgepompt om de verzekeringsclaims gaande te houden; wanneer een patiënt wilde vertrekken, gaven zij volgens de aanklacht opdracht medicatie toe te dienen „om de cliënt knock-out te slaan (to knock the client out)”. Ook worden zij ervan beschuldigd contact met familieleden te hebben afgesneden, persoonlijke bezittingen niet te hebben teruggegeven en patiënten die het pand wilden verlaten fysiek te hebben tegengehouden. Nathan Young zou tevens de instructie hebben gegeven om, nadat hij hoorde dat een patiënt de ontwenningskliniek wilde verlaten om cannabis te roken, deze persoon buiten de kliniek te geven wat die wilde om hem of haar vast te houden.
De aanklachten omvatten samenzwering tot het plegen van zorgfraude en telecommunicatiefraude, samenzwering tot overtreding van de Eliminating Kickbacks in Recovery Act (EKRA), zorgfraude en overtredingen van de EKRA. Tegen de twee Youngs werden aanvullende aanklachten wegens zorgfraude en EKRA-overtredingen ingediend. Nicholas Moore (33, uit North Myrtle Beach in South Carolina), die binnen dezelfde organisatie optrad als ‘regionaal manager’ en stroman-eigenaar en -bestuurder van meerdere ontwenningsklinieken (detox facilities), bekende schuld aan een vervangende procureursaanklacht (superseding information) wegens samenzwering tot zorgfraude en telecommunicatiefraude. Moore gaf toe te hebben geholpen bij ongeveer 199 miljoen dollar aan valse declaraties.
Het vergelijkingsmateriaal is te vinden in eerdere bekendmakingen van het ministerie van Justitie. In januari 2023 maakte het departement bekend dat arts Michael Ligotti, die medisch directeur was van meer dan 50 ‘sober homes’, verslavingsbehandelcentra en laboratoria in Palm Beach County in Florida, werd veroordeeld tot 20 jaar gevangenisstraf. Ligotti declareerde tussen 2011 en 2020 voor meer dan 746 miljoen dollar en streek daarvan circa 127 miljoen dollar op. Destijds bestempelde assistent-minister van Justitie Kenneth Polite die zaak als „de grootste fraudezaak rond verslavingszorg die ooit door het ministerie is vervolgd”. Het gefraudeerde bedrag in deze zaak tegen Young is meer dan het dubbele daarvan.
Data-analyse ontmaskert declaraties voor vaatingrepen van thoraxchirurg als 'extreme uitschieter'
De tweede pijler betreft onnodige atherectomie-ingrepen die werden gedeclareerd bij Medicare (de openbare zorgverzekering voor 65-plussers). Thoraxchirurg Harold Tabaie (78) uit Anaheim en chiropractor Hany Malek (61) uit Tarzana werden door een grand jury aangeklaagd voor vier gevallen van zorgfraude. De toelichting van het CDCA omschreef het als een fraude ter waarde van 135 miljoen dollar, terwijl de samenvatting aan het begin van het persbericht meldde dat er voor 134 miljoen dollar valselijk was gedeclareerd bij Medicare.
Volgens aanklagers kwam de zaak aan het licht doordat „data-analyse uitwees dat Tabaie een extreme uitschieter (extreme outlier) was”. De declaratiecijfers van Tabaie voor atherectomieën weken landelijk gezien extreem af van die van andere artsen. Het Openbaar Ministerie stelde dat Tabaie herhaaldelijk ingrepen uitvoerde bij patiënten bij wie eerdere ingrepen waren mislukt, en dat hij opereerde bij patiënten die helemaal geen vaatlijden hadden. Sommige procedures veroorzaakten hevige pijn en ongemak bij patiënten. In de samenvatting van het persbericht staat tevens dat de ingrepen leidden tot „letsel bij patiënten”. Malek wordt bovendien beschuldigd van twee gevallen van bankfraude omdat hij in 2021 namens een bedrijf waarvan hij eigenaar was een Paycheck Protection Program (PPP)-lening aanvroeg en daarbij valselijk opgaf dat de bruto-inkomsten tussen 2019 en 2020 met meer dan 25% waren gedaald.
Colleen McDonald, plaatsvervangend assistent-minister van Justitie bij de Fraud Section van het departement, merkte op dat de aanklachten onder meer „de grootste fraude met herstelhuizen (sober homes) die ooit door het ministerie is vervolgd” en „fraude met onnodige invasieve ingrepen die via data-analyse aan het licht is gebracht” omvatten. Plaatsvervangend assistent-minister McDonald waarschuwde: „Als u zorggeld van de belastingbetaler steelt of uw positie misbruikt om patiënten te schaden, zullen we u vinden. De data zullen ons leiden naar waar u zich ook bevindt (the data will lead us to wherever you are).”
Drie gevallen van hospicefraude declareerden ruim 138 miljoen dollar door diagnoses van terminale ziekte lukraak toe te kennen
De claims bij de drie gevallen van hospicefraude bedroegen bij elkaar opgeteld meer dan 138 miljoen dollar. Tegen Jeffrey Jimenez (60) uit LA werd een strafrechtelijke klacht ingediend wegens zorgfraude. Volgens aanklagers declareerde Transitions Hospice, gerund door Jimenez, ongeveer 9,8 miljoen dollar bij Medicare en ontving daarvan ruim 8,3 miljoen dollar. Meer dan tien andere hospice-entiteiten die onder controle van Jimenez stonden, dienden vergelijkbare declaraties in voor meer dan 107 miljoen dollar. Het percentage patiënten dat levend uit Transitions werd ontslagen lag rond de 85%, meer dan viermaal het landelijke gemiddelde; bij de overige entiteiten lag dit percentage boven de 75%, waarbij sommige zelfs de 90% overstegen. Uit bankafschriften blijkt dat meer dan 444.000 dollar rechtstreeks naar Jimenez persoonlijk werd overgemaakt.
Arts Richard Keech (83) uit Torrance werd via een procureursaanklacht vervolgd voor het veroorzaken van meer dan 10 miljoen dollar aan valse declaraties; hij werkte als medisch directeur voor Blue Cross Hospice en Atlantica Management en verklaarde patiënten valselijk terminaal ziek. Armani Rafie (59) uit Van Nuys werd via een procureursaanklacht beschuldigd van het indienen van ongeveer 21 miljoen dollar aan valse declaraties bij Medicare, waarvan ruim 17,5 miljoen dollar daadwerkelijk werd uitgekeerd, via vier hospices in Sherman Oaks: Golden Age, St. Mary’s, CA Hospice Care en Miracle. Het percentage levend ontslagen patiënten bij deze vier instellingen was drie tot vijf keer zo hoog als het landelijke gemiddelde, en marketeers die patiënten aanbrachten kregen per patiënt 1.500 tot 1.800 dollar betaald.