Departament Sprawiedliwości USA oskarża 15 osób o oszustwa medyczne w Los Angeles… Zarzuty wystawienia rachunków na 1,6 mld dolarów za „fikcyjne leczenie uzależnień z udziałem bezdomnych”

LOS ANGELES

Departament Sprawiedliwości USA ogłosił 22 października (czasu lokalnego), że w skoordynowanej operacji przeciwko oszustwom w opiece zdrowotnej przeprowadzonej w rejonie Los Angeles (LA) oskarżono 15 osób, w tym 6 pracowników medycznych, takich jak lekarze. Osiem z nich zostało aresztowanych tego samego dnia. Głównym wątkiem sprawy jest proceder polegający na ściąganiu bezdomnych i ubogich z całego kraju do fikcyjnego leczenia uzależnień od narkotyków oraz wyłudzeniu od prywatnych ubezpieczycieli ponad 1,6 miliarda dolarów. Departament Sprawiedliwości określił tę sprawę jako „największą tego typu sprawę w historii ściganą przez departament” (the largest case of its type ever prosecuted by the Department). Działania organów ścigania objęły również trzy przypadki oszustw związanych z hospicjami w programie Medicare, niepotrzebne zabiegi na tętnicach, oszustwa apteczne w programie Medi-Cal (program ubezpieczeń zdrowotnych dla osób o niskich dochodach w Kalifornii) oraz nielegalną sprzedaż próbek leków na otyłość i cukrzycę.

Departament Sprawiedliwości i prokuratura federalna podają rozbieżne kwoty strat: odpowiednio 1,8 miliarda i 2 miliardy dolarów

Łączna kwota fałszywych roszczeń różni się w zależności od instytucji publikującej komunikat. W komunikacie prasowym centrali Departamentu Sprawiedliwości (OPA) stwierdzono, że zarzucane 15 oskarżonym czyny doprowadziły do przedłożenia rządowym i prywatnym ubezpieczycielom fałszywych roszczeń na kwotę „ponad 1,8 miliarda dolarów” (over $1.8 billion). Komunikat prasowy wydany tego samego dnia przez Biuro Prokuratora Federalnego dla Środkowego Okręgu Kalifornii (CDCA) oszacował tę kwotę na „2 miliardy dolarów” ($2 billion). W samym materiale CDCA wypowiedź dyrektora Federalnego Biura Śledczego (FBI) Kasha Patela wspomina o „stratach rzędu 1,8 miliarda dolarów”.

W obu komunikatach różnią się również miejsca pierwszych rozpraw ośmiu aresztowanych osób. Według komunikatu centrali Departamentu Sprawiedliwości sześć osób miało stanąć przed federalnym sądem rejonowym w centrum Los Angeles, a dwie przed sądem federalnym w Teksasie. Z kolei materiał CDCA podzielił ich na pięć osób w Los Angeles, dwie przed Sądem Dystryktowym USA dla Północnego Dystryktu Teksasu i jedną przed Sądem Dystryktowym USA dla Północnego Dystryktu Illinois. W żadnym z komunikatów nie ujawniono tożsamości ośmiu aresztowanych.

Wśród 15 oskarżonych znaleźli się lekarze, kręgarze (chiropraktycy), operatorzy hospicjów, pracownicy aptek oraz osoby zajmujące się rekrutacją pacjentów. Zarzuty wniesiono w formie aktu oskarżenia wielkiej ławy przysięgłych (indictment), aktu oskarżenia prokuratora (information) oraz skargi karnej (complaint). Departament Sprawiedliwości zaznaczył, że akty oskarżenia i skargi zawierają jedynie zarzuty, a oskarżonych uważa się za niewinnych do czasu udowodnienia im winy ponad wszelką wątpliwość przed sądem.

Young i troje innych oskarżonych o ściąganie bezdomnych biletami lotniczymi i narkotykami oraz wyłudzenie 1,6 miliarda dolarów

Największą sprawą jest „United States v. Young i inni”. Aktem oskarżenia objęto Nathana Younga (lat 39, ps. „Pablo”) i Davida Younga (lat 71, ps. „Sancho Lopez”), obu z Los Angeles, a także Honey Phipps (lat 42) i Cody'ego Phippsa (lat 36) z Greenville w Teksasie. Według CDCA dwaj Youngowie prowadzili w rejonie LA i w całym kraju „dziesiątki fasadowych przedsiębiorstw zajmujących się leczeniem uzależnień”, składając na przestrzeni kilku lat fałszywe roszczenia do prywatnych ubezpieczycieli na kwotę przekraczającą 1,6 miliarda dolarów.

Za rekrutację pacjentów odpowiadali tzw. „body brokerzy” (pośrednicy pacjentów). Dwoje Phippsów zostało zidentyfikowanych jako rekruterzy, którzy pod kierunkiem Youngów brali na cel bezdomnych, ubogich oraz uczestników grup wsparcia dla osób uzależnionych. Prokuratura poinformowała, że wybierali oni osoby z najszerszym zakresem ubezpieczenia, a także zapisywali do polis ubezpieczeniowych osoby do tego nieuprawnione. W zamian za zwerbowanie pacjentom oferowano darmowe bilety lotnicze, gotówkę, zakwaterowanie w apartamentach i hotelach, samochody, karty podarunkowe, marihuanę, papierosy, substancje kontrolowane, w tym nielegalne narkotyki, oraz leki na receptę.

W zarzutach prokuratura szczegółowo opisała również metody przetrzymywania pacjentów. Obaj Youngowie mieli przerzucać pacjentów między różnymi ośrodkami, aby utrzymać ciągłość roszczeń ubezpieczeniowych, a gdy pacjent próbował odejść, nakazywali personelowi odurzyć go lekami, „aby zwalić klienta z nóg” (to knock the client out). Zarzuca się im także odcinanie pacjentów od kontaktu z rodziną, zatrzymywanie ich rzeczy osobistych oraz fizyczne blokowanie prób opuszczenia placówki. Nathan Young jest również oskarżony o to, że po otrzymaniu informacji, iż pacjent chce opuścić ośrodek detoksykacyjny, aby zapalić marihuanę, polecił zapewnić mu to, czego chciał poza placówką, byle tylko utrzymać go na miejscu.

Postawione zarzuty obejmują spisek w celu popełnienia oszustwa w opiece zdrowotnej i oszustwa telekomunikacyjnego (wire fraud), spisek w celu naruszenia ustawy o eliminacji łapówek w procesie leczenia uzależnień (EKRA), oszustwo w opiece zdrowotnej oraz naruszenie przepisów EKRA. Obaj Youngowie usłyszeli dodatkowe zarzuty jednostkowe oszustwa w opiece zdrowotnej i naruszenia EKRA. Nicholas Moore (lat 33, z North Myrtle Beach w Karolinie Południowej), który w tej samej organizacji pełnił funkcję „menedżera regionalnego” oraz formalnego właściciela i dyrektora kilku ośrodków detoksykacyjnych, przyznał się do winy w ramach zastępczego aktu oskarżenia prokuratora (superseding information) zarzucającego spisek w celu popełnienia oszustwa w opiece zdrowotnej i oszustwa telekomunikacyjnego. Moore przyznał się do współudziału w wyłudzeniach na kwotę około 199 milionów dolarów.

Punktem odniesienia są wcześniejsze komunikaty Departamentu Sprawiedliwości. W styczniu 2023 roku Departament Sprawiedliwości ogłosił, że dr Michael Ligotti, który pełnił funkcję dyrektora medycznego w ponad 50 placówkach typu „sober homes” (ośrodkach trzeźwości), ośrodkach leczenia uzależnień i laboratoriach analitycznych w hrabstwie Palm Beach na Florydzie, został skazany na 20 lat więzienia. W latach 2011–2020 Ligotti wystawił rachunki na ponad 746 milionów dolarów i uzyskał około 127 milionów dolarów. Ówczesny asystent prokuratora generalnego Kenneth Polite nazwał tamtą sprawę „największym oszustwem związanym z leczeniem uzależnień, jakie kiedykolwiek było ścigane przez Departament”. Kwota roszczeń w obecnej sprawie Youngów jest ponad dwukrotnie wyższa.

Analiza danych wykryła rozliczenia torakochirurga za zabiegi naczyniowe jako „skrajną anomalię”

Drugim kluczowym wątkiem są niepotrzebne zabiegi aterektomii rozliczane w programie Medicare (publicznym programie ubezpieczeń zdrowotnych dla osób w wieku 65 lat i starszych). Torakochirurg Harold Tabaie (lat 78) z Anaheim oraz kręgarz Hany Malek (lat 61) z Tarzany zostali oskarżeni przez wielką ławę przysięgłych o cztery przypadki oszustwa w opiece zdrowotnej. W opisie sprawy CDCA określono proceder jako oszustwo na kwotę 135 milionów dolarów, podczas gdy podsumowanie na początku komunikatu prasowego wskazywało na 134 miliony dolarów fałszywych roszczeń przedłożonych Medicare.

Prokuratura poinformowała, że sprawę wykryto, gdy „analiza danych ujawniła, że Tabaie stanowił skrajną anomalię” (extreme outlier). Dane dotyczące rozliczeń aterektomii Tabaie drastycznie odbiegały od statystyk innych lekarzy w całym kraju. Śledczy zarzucają, że Tabaie wielokrotnie powtarzał procedury u pacjentów, u których wcześniejsze zabiegi zakończyły się niepowodzeniem, a także przeprowadzał je u pacjentów bez chorób tętnic. Niektóre zabiegi powodowały u pacjentów silny ból i dyskomfort. W podsumowaniu komunikatu prasowego znalazło się również stwierdzenie, że procedury „doprowadziły do uszczerbku na zdrowiu pacjentów”. Malek został także oskarżony o dwa przypadki oszustwa bankowego za złożenie w 2021 roku, w imieniu należącej do niego firmy, fałszywego wniosku o pożyczkę w ramach Programu Ochrony Wypłat (PPP), w którym niezgodnie z prawdą podał, że łączne przychody spadły o ponad 25% między 2019 a 2020 rokiem.

Colleen McDonald, zastępczyni asystenta prokuratora generalnego w Wydziale ds. Oszustw Departamentu Sprawiedliwości, oświadczyła, że zarzuty obejmują „największe oszustwo związane z ośrodkami trzeźwości (sober homes), jakie kiedykolwiek ścigał Departament” oraz „oszustwo polegające na wykonywaniu niepotrzebnych procedur inwazyjnych, wykryte dzięki analizie danych”. Zastępczyni asystenta McDonald ostrzegła: „Jeśli kradniesz pieniądze podatników przeznaczone na opiekę zdrowotną lub wykorzystujesz swoją pozycję, by krzywdzić pacjentów, znajdziemy cię. Dane doprowadzą nas do ciebie, gdziekolwiek jesteś” (the data will lead us to wherever you are).

Trzy przypadki oszustw hospicyjnych polegały na bezpodstawnym diagnozowaniu stanu terminalnego i wyłudzeniu ponad 138 milionów dolarów

Łączna kwota roszczeń w trzech sprawach dotyczących oszustw hospicyjnych przekroczyła 138 milionów dolarów. Przeciwko Jeffreyowi Jimenezowi (lat 60) z Los Angeles wniesiono skargę karną z zarzutami oszustwa w opiece zdrowotnej. Według prokuratury prowadzone przez Jimeneza Transitions Hospice wystawiło Medicare rachunki na około 9,8 miliona dolarów, uzyskując ponad 8,3 miliona dolarów. Ponad 10 innych podmiotów hospicyjnych kontrolowanych przez Jimeneza złożyło podobne roszczenia na łączną kwotę ponad 107 milionów dolarów. Wskaźnik wypisów żywych pacjentów w Transitions wynosił około 85%, co ponad czterokrotnie przekraczało średnią krajową, podczas gdy w pozostałych podmiotach przekraczał 75%, a w niektórych sięgał ponad 90%. Zapisy bankowe wskazują, że bezpośrednio do rąk Jimeneza przelano ponad 444 tysiące dolarów.

Lekarz Richard Keech (lat 83) z Torrance został oskarżony przez prokuratora o spowodowanie fałszywych roszczeń na kwotę ponad 10 milionów dolarów poprzez nieprawdziwe poświadczanie pacjentów jako nieuleczalnie chorych, gdy pełnił funkcję dyrektora medycznego w Blue Cross Hospice i Atlantica Management. Armani Rafie (lat 59) z Van Nuys został oskarżony przez prokuratora o przedłożenie Medicare fałszywych roszczeń na około 21 milionów dolarów i pobranie ponad 17,5 miliona dolarów za pośrednictwem czterech hospicjów w Sherman Oaks: Golden Age, St. Mary’s, CA Hospice Care i Miracle. Wskaźnik wypisów żywych pacjentów w tych czterech placówkach był od 3 do 5 razy wyższy niż średnia krajowa, a osobom pośredniczącym w pozyskiwaniu pacjentów płacono od 1500 do 1800 dolarów za każdego skierowanego pacjenta.